产科病例讨论

一．杨祖菁(上海交通大学医学院附属新华医院)

1 诊断
G₁P₀，孕38⁺²周，剖宫产术后；胎儿窘迫；妊娠期高脂血症性胰腺炎。

2 诊断依据和分析
2.1 患者26岁，G₁P₀，孕38⁺²周，因见红入院。孕前各项检查结果均无异常，既往无内科疾病史。入院时NST检查20分钟见1次胎动，胎心基线140bpm。当晚复查NST，见胎心减速至80/min，持续2分钟，胎儿窘迫诊断成立。
2.2 急诊行子宫下段横切口剖宫产术，术中见产妇血液呈粉红色，血凝后见油脂飘浮于其表面，腹水呈乳糜样。手术顺利，出血100ml。追问病史，患者有高血脂史，孕前停用降脂药。术后20小时患者出现手麻，P130/min，予补液1000ml，氯化钾3g。术后22小时患者手麻未见好转，并出现手部抽搐，查体：R30/min，P130/min，BP90/60mmHg，腹软，无肌紧张、无压痛及反跳痛，腹胀明显，全身无浮肿。予查血电解质，结果提示血清氯89mmol/L，血清钠120mmol/L，血清钙1．92mmol/L。腹部平片示胃泡极度扩张。根据以上病史、症状和体征，诊断考虑：G1P0，孕38+2周，剖宫产术后；胎儿窘迫；妊娠期高脂血症性胰腺炎。

3 进一步检查和处理
3.1  进一步检查行肝肾功能、凝血功能、血尿淀粉酶检查，有助于诊断。复查电解质、血糖、血气分析、血脂和心脏功能，有助判断疾病的发展变化和预后。B超检查了解胰腺及其周围情况。腹部CT检查以判断有无胰腺坏死或脓肿，有无渗出。
3.2  处理一般治疗：禁食、胃肠减压，目的减少胰酶分泌，降低胰酶对胰腺的自溶作用，纠正水、电解质紊乱。足量广谱抗生素积极控制感染。积极血透治疗。若保守治疗无效或出现脓肿、坏死则需外科手术治疗。若并发呼吸功能障碍、低血压、低血钙加重等，则需加强监护与抢救。

二．孟祥红，姜澜，冯学(黑龙江省鹤岗市妇幼保院)

1 诊断
① 妊娠期急性胰腺炎；② 高脂血症；③ 电解质紊乱(低钠、低钙血症)；④ 肠麻痹；⑤ 腹膜炎；⑥ 感染性休克? ⑦ 窦性心动过速；⑧ G1P1，孕38+2周，剖宫产术后。

2 诊断依据及分析
    该患者既往有高脂血症病史，孕前需服降脂药，但孕期停服。研究表明，血液中甘油三酯高，可能为家庭性，脂蛋白脂酶(LPL)缺乏症，为常染色体隐性遗传，由于脂蛋白脂酶的异常，而使甘油三酯调节障碍，在某些少数民族中是妊娠合并急性胰腺炎的原因之一。该患者剖官产术中见血液粉红，油脂漂浮于其表面，腹水乳糜样，也证实为高脂血症。
    妊娠期急性胰腺炎与妊娠本身增大的子宫机械压迫致胰腺管内压增高，胰腺管长期痉挛、感染有关。加之妊娠期神经内分泌的影响，使胆道平滑肌松弛，Oddis括约肌痉挛，胰液反流人胰管，胰酶原被激活，胰酶分泌增多，胰管内压力增高，胰组织发生出血水肿，更易导致胰腺炎。同时，妊娠期血脂代谢异常，甘油三酯升高，血清脂质颗粒，栓塞胰腺血管，也是造成急性胰腺炎的原因之一。根据体征分析：患者剖宫产术前无明显阳性体征，因妊娠晚期子宫增大，腹型膨隆，胰腺位置相对较深，因此腹痛、腹膜炎体征不典型。但术后腹胀明显，符合急性胰腺炎初期体征一反射性肠麻痹，并且胸片示：横膈抬高明显，腹平片示：胃泡极度扩张，肠曲扩张不明显，也支持急性胰腺炎的诊断。妊娠期急性胰腺炎发生腹膜炎时，常伴有血性腹水，并且可见脂肪小滴，此患者剖官产术中所见与上述表现相符，更有利地证明了此诊断。患者手麻、手部抽搐、血钙低，符合低钙血症的诊断，这是由于急性胰腺炎时，脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，而使血钙降低。
    综上初步考虑诊断：妊娠期急性胰腺炎；高脂血症；电解质紊乱(低钠、低钙血症)；肠麻痹；腹膜炎；感染性休克；窦性心动过速；G1P1，孕38+2周，剖宫产术后。

3  鉴别诊断
3．1 妊娠期急性胆囊炎、胆石症有胆绞痛，寒战高热，墨氏征阳性胆囊肿大。
3．2 妊娠期胃十二指肠溃疡急性穿孔有溃疡病史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，膈下见游离气体。
3．3 妊娠期急性胃肠炎有饮食不洁史，阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻。腹肌柔软，无明显触痛，肠鸣音亢进或正常。

4  进一步检查和处理
    行胰淀粉酶测定，测血、尿淀粉酶及血清脂肪酶。进一步行影像学检查：彩超检查，加强CT检查，必要时可行磁共振、胰胆管和胰血管造影协助诊断。
    妊娠期急期胰腺炎与非妊娠期急性胰腺炎的治疗基本相同，主要是保守治疗，包括：禁食、禁水，胃肠减压；解痉镇痛；抗休克治疗；阻止胰腺分泌，抑止胰酶活性；应用广谱抗生素药物等。而急性坏死性胰腺炎，胰腺脓肿、化脓性腹膜炎或危及生命时应行手术治疗，包括：清除坏死组织，灌洗引流及其他处置，如胆源性引起要解除胆道疾病因素，并置T型引流管，必要时做胃造口行胃肠减压或空肠造口，给予要素饮食或静脉高营养，进行营养支持等。

三．古航(第二军医大学附属长海医院)

1 诊断
G₁P₁孕38⁺²周，剖宫产术后；胎儿窘迫；妊娠期高脂血症性胰腺炎。

2 诊断分析
    妊娠期急性胰腺炎发病率虽然低(1／1000—1／10000)，但其病情凶险、病死率高，严重威胁着母胎生命安全。大多发生在妊娠末期与产后，高脂血症已经成为急性胰腺炎仅次于胆道疾病的重要发病原因之一。其发病机制可能是高脂血症时大量甘油三酯(TG)在胰脂酶的作用下生成游离脂肪酸，游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞有直接的细胞毒作用，大量乳糜微粒聚集阻塞毛细血管，导致胰腺缺血、炎症细胞浸润、组织坏死。妊娠期由于受雌激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素等多种激素的影响，血清TG多升高。此外，妊娠期常摄人高脂、高蛋白的饮食也是诱发急性胰腺炎的一大原因。
    妊娠合并高脂血症性胰腺炎的临床特点为：①多发生在妊娠中晚期，往往以急性腹痛、腹胀起病，起病急，多为重症胰腺炎；②血清TG显著升高，≥11．30 mmol／L，若血TG在5．65—11．30 mmol／L之间，但血清呈乳糜状者，在排除其他胰腺炎常见病因后亦可诊断；○350%的高脂血症性胰腺炎患者血淀粉酶值可以在正常范围内；④超声检查可见胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血坏死时可出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声区。该患者出现乳糜样血清，有高脂血症病史，孕前停止服降脂药，伴低血钙，故考虑该诊断。

3 鉴别诊断
3．1妊娠合并肠梗阻妊娠期非产科急腹痛原因之一，多与既往手术粘连有关，也可由肠扭转、肠套叠、肿瘤等引起，死亡率高。主要症状包括：持续性或阵发性腹部绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气、排便等，查体：腹部可见肠型、肠蠕动波，听诊肠鸣音亢进、可闻及气过水声，腹部压痛，严重者有反跳痛和肌紧张。腹部X线检查出现肠管过度胀气及液体平面。根据此患者的病史、体征及辅助检查，目前可排除。
3．2妊娠合并急性左心功能衰竭表现为突发心率增快、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，常合并有妊娠期高血压疾病或其他心脏疾病，查体：心率增快，心脏听诊：舒张期奔马律，双肺底可闻及湿啰音。该患者心率增快，但无其他相关表现，结合病史、体征及辅助检查可排除。
3．3 重度子痫前期该病BP≥160／110 mmHg，尿蛋白≥(++)，可有肝酶升高、血小板减少、头痛、持续性上腹部不适等。此患者无上述情况，结合病史、体征及辅助检查，目前亦可排除此病。

4 进一步处理
    随访血尿淀粉酶、脂肪酶和电解质等，B超检查了解胰腺及其周围情况，腹部CT检查以判断有无胰腺坏死或脓肿，有无渗出。复查肝肾功能、血气分析，监测心肺功能，及时处理并发症。

四、胡蓉，李笑天 (复旦大学附属妇产科医院)

1、诊断
G₁P₁，孕38⁺²周，剖宫产术后；胎儿窘迫；妊娠期高脂血症性胰腺炎。

2、诊断分析
①患者平素月经规律，根据孕早期早孕反应时间、胎动出现时间等核实孕周为38+2周。入院时NST检查20分钟见1次胎动，胎心基线140bpm。复查NST，见胎心减速至80／min持续2分钟，符合胎儿窘迫的诊断。②剖宫产术中见产妇血液呈粉红色，血凝后见油脂飘浮于其表面，腹水呈乳糜样。追问病史，患者有高血脂史，孕前停用降脂药。术后20小时起患者出现手麻和手部抽搐，血电解质提示低钙，腹部平片示胃泡极度扩张。基本符合高脂血症性胰腺炎的诊断。

3、进一步检查和处理
    肝、肾功能检查提示高血脂、低蛋白血症，血淀粉酶正常、尿淀粉酶升高；腹部CT检查提示胰腺模糊，急性胰腺炎不能除外。对症给予禁食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱，足量广谱抗生素积极控制感染，血透治疗，术后恢复良好。

4、讨论
    妊娠期急性胰腺炎对母体的影响主要表现为水电解质及酸碱平衡的紊乱、低钾低钙血症、高血糖、多器官功能衰竭、休克和急性肾功能衰竭。对胎儿可导致宫内缺血缺氧、胎儿窘迫，甚至胎死宫内，孕妇的死亡率为37％，胎儿的死亡率为32.9％，国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死亡率的首位(54.6％)。
    妊娠期高脂血症性胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎，发生率约占分娩总数的1／25000，占妊娠期胰腺炎的4％～6％。由于妊娠期胰腺的位置相对较深，体征不典型，炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现，可误认为临产。急性坏死性胰腺炎时，出现腹肌紧张，呈板样强直，有压痛，或出现休克，容易误认为胎盘早剥，因此误诊率高达72.7％。有些仅在剖宫产时发现乳糜样腹水，经外科会诊发现是急性胰腺炎。由于血清淀粉酶在妊娠期可以生理性增高，需动态监测不断升高以及血清脂肪酶的测定有助诊断，B超检查见到胰腺体积增大和回声不均有助诊断。本例患者无明显的腹痛症状，仅发现乳糜腹水和高血脂，以及低血钙，临床医生如果没有该疾病的认识就很容易漏诊。
妊娠期由于肠道吸收脂肪能力加强与脂蛋白脂酶水平下降，存在生理性血脂水平升高，甘油三酯可升高2～3倍，胆固醇升高50％，并予妊娠末3个月达到高峰。妊娠期高血脂尚不足以直接导致急性胰腺炎，但在某些情况下(如孕妇年龄较大、糖尿病、子痫前期以及甘油三脂代谢紊乱)，这种妊娠期血脂生理性升高会变为导致急性胰腺炎的病理性因素。尤其在高脂血症I型和V型的孕妇，易诱发急性胰腺炎。为预防妊娠导致高脂血症诱发急性胰腺炎，对妊娠妇女应进行血脂、脂蛋白、胆固醇的检查。对血脂升高者，妊娠期密切随访，进行饮食调节，控制高甘油三酯血症。
    妊娠期高脂血症性胰腺炎的治疗是关键，需要产科和普外科的协同诊治，正确处理各种并发症。由于血液黏稠度高，微循环差，易发生肺栓塞等并发症，血浆置换可快速而安全地降低血甘油三酯，效果肯定。血浆置换的时间是关键，越早置换(发病48小时内)效果越好。对妊娠及胎儿的处理比较棘手，患者重症胰腺炎还没有得到有效控制时，手术的创伤只会加重患者病情，甚至母儿死亡。但胰腺炎时体内大量的细胞因子、炎症介质、毒素及缺血缺氧等易导致胎儿窘迫，本例患者首先出现了胎儿窘迫行急诊剖宫产终止妊娠。有人主张及时终止妊娠可降低血脂与病死率。